Endocarditis

Bei der Herzklappenentzündung, der Endokarditis, handelt es sich nach wie vor um eine sehr schwere Erkrankung, mit einer unbehandelten Letalität von nahezu 100 Prozent.

Behandelt weist die "klassische" Endokarditis lenta, die durch Streptokokkus viridans verursacht wird, eine Letalität von fünf bis zehn Prozent und die Endokarditis, hervorgerufen durch aggressive Problemkeime, wie Staphylokokken, auch heutzutage noch eine Sterblichkeit bis zu 75 Prozent auf Auch nach überstandener Endokarditis müssen sich innerhalb der nächsten fünf bis acht Jahre zirka 30 bis 40 Prozent der Patienten einer Klappenoperation unterziehen. Das jährliche Risiko, eine erneute Endokarditis zu erleiden, liegt bei dieser Patientengruppe mit ein bis zwei Prozent pro Jahr hoch.Aus diesen Gründen besteht weltweite Einigkeit über die Notwendigkeit einer Endokarditisprophylaxe.

In den letzten Jahrzehnten war eine bemerkenswerte Änderung im Bereich der Endokarditisfälle zu beobachten. Vor über 30 Jahren war die Endokarditis eine Erkrankung, die primär bei Patienten mit rheumatischen Herzfehlern auftrat.Dieser Patientengruppe ist in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich abnehmend. Dafür erkranken mehr Patienten mit angeborenen Herzfehlern an einer bakteriellen Endokarditis bei durchschnittlich höherem Lebensalter und längerer Lebenserwartung dieser Patienten auf Grund der fortgeschrittenen Operationsmöglichkeiten. Ebenfalls nimmt die Prothesenendokarditis zu, infolge häufigerer Herzklappenoperationen, die bis ins weit fortgeschrittene Lebensalter durchgeführt werden. Zusätzlich zeigt sich eine deutliche Steigerungsrate nosokomialer Endokarditiden, verursacht durch den medizinischen Fortschritt mit intensiveren diagnostischen und invasiv-therapeutischen Maßnahmen. Des Weiteren nehmen im Alter degenerative Klappenveränderungen zu und mit ihnen das Endokarditisrisiko.

Pathomechanismus der Endokarditisgenese

Morphologisch und biologisch intaktes Endokard verhindert eine Bakterienanheftung . Unphysiologische Blutströmungen durch Verengungen oder Insuffizienzen von Herzklappen oder intrakardiale Shunts verursachen strukturelle Endokardschäden mit Abtragung von Endothelzellen und konsekutivem Verlust der endokardialen Thromboseresistenz . Anschließend kommt es zur Anheftung von Thrombozyten und Fibrin. Dieser Thrombozyten-Fibrin-Komplex (Plättchen-Fibrin-Thromben) ist anfällig für die Anheftung und Kolonisation von Bakterien

Der Entstehung der Prothesenendokarditis bei Patienten mit künstlichen Herzklappen liegt dagegen ein anderer Pathomechanismus zu Grunde: die Bakterien bilden auf der Prothese einen Biofilm, indem sie sich aneinander heften und eine gallertartige Matrix bilden. Durch diesen Schutzfilm sind die Bakterien gegen Antibiotika zirka tausendfach widerstandsfähiger als freie Bakterien im Blut und deshalb besonders gegen die üblichen Antibiotikatherapie in der Regel resistent. Deshalb ist bei diesen Patienten die Vermeidung einer Endokarditis durch entsprechende Prophylaxe besonders wichtig.

Endokarditisrisiko

Das Endokarditisrisiko für einen Patienten mit Mitralklappenprolaps mit Mitralinsuffizienz beträgt zum Beispiel rund 0,05 Prozent/Jahr, für die höhergradige Aortenstenose 0,1 Prozent/Jahr. Für einen Klappenprothesenträger beträgt das Endokarditisrisiko etwa 0,3 bis 0,5 Prozent/Jahr Auf Grund dieses unterschiedlichen Endokarditisrisikos für verschiedene Krankheitsbilder, werden die Patienten in den aktuellen Richtlinien nach Ihrer Herzkrankheit in drei klar definierte Risikogruppen eingeteilt In der ersten Gruppe befinden sich die Patienten mit dem höchsten Endokarditisrisiko. Es handelt sich um Patienten mit Zustand nach prothetischem Herzklappenersatz oder mit bereits durchgemachter Endokarditis.In der zweiten Gruppe befinden sich die Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko, jedoch nicht so hoch wie in der ersten Gruppe: alle angeborenen und erworbenen rheumatischen und nicht rheumatischen Herzklappenfehler und die meisten der sonstigen kardialen Missbildungen. Die dritte Gruppe beinhaltet Patienten, bei denen kein eindeutig erhöhtes Endokarditisrisiko im Vergleich zur Normalbevölkerung vorliegt. Deshalb ist bei diesen Patienten keine Endokarditisprophylaxe notwendig.

Indikation zur Endocarditisprophylaxe

Bei folgenden Erkrankungen/Anomalien besteht ein stark erhöhtes Endokarditisrisiko (Prophylaxe für ein erhöhtes Risiko):	Bei folgenden Erkrankungen/Anomalien besteht ein erhöhtes Endokarditisrisiko (Standardprophylaxe):	Bei den folgenden Erkrankungen ist das Endokarditisrisiko nicht sicher erhöht. Eine Endokarditisprophylaxe ist daher nicht notwendig bei:
Prothetischer Herzklappenersatz, einschließlich Bioprothesen und Homografts Zustand nach bakterieller Endokarditis Zyanotische angeborene Herzfehler Gefäßendoprothesen (Aorta, Pulmonalarterien)	Alle angeborenen Herzklappenfehler und die meisten der sonstigen kardialen Missbildungen Alle erworbenen rheumatischen und nichtrheumatischen Herzklappenfehler, zum Beispiel Mitralstenose, Mitralinsuffizienz, Aortenstenose, Aorteninsuffizienz Mitralklappenprolaps oder myxomatös veränderte Mitralklappe mit Mitralinsuffizienz Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Zustand nach Herztransplantation (individuelle Entscheidung)	Isoliertem Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation Mitralklappenprolaps oder myxomatös veränderter Mitralklappe ohne Mitralinsuffizienz Zustand nach rheumatischem Fieber ohne Klappenfunktionsstörung Herzschrittmacher, implantierten Defibrillatoren (ICD)

Erwachsene	Erwachsene
Stark erhöhtes Risiko	Erhöhtes Risiko
Penicillinverträglichkeit	Penicillinverträglichkeit
2g Amoxycillin 1 Stunde präOP und 1g Amoxycillin 6 Stunden postoperativ	2 g Amoxycillin 1 Stunde präOP
Penicillinunverträglichkeit	Penicillinunverträglichkeit
600 mg Clindamycin 1 Stunde präOP p.o. und 300 mg Clindamycin p.o. 6 Stunden postoperativ oder 500 mg Clarithromycin p.o. 1 Stunde präOP oder 1g Vancomycin i.v. über 1 Stunde	600 mg Clindamycin 1 Stunde präOP oder 500 mg Clarithromycin p.o. 1 Stunde präOP oder 1g Vancomycin i.v. über 1 Stunde

Kinder	Kinder
Stark erhöhtes Risiko	Erhöhtes Risiko
Penicillinverträglichkeit	Penicillinverträglichkeit
50 mg/kg KG Amoxycillin 1 Stunde präOP und 25 mg/kg KG Amoxycillin 6 Stunden postoperativ	50 mg/kg KG g Amoxycillin 1 Stunde präOP
Penicillinunverträglichkeit	Penicillinunverträglichkeit
15 mg/kg KG Clindamycin 1 Stunde präOP p.o. oder 15 mg/kg KG Clarithromycin p.o. 1 Stunde präOP oder 20 mg/kg KG Vancomycin i.v. über 1 Stunde	15 mg/kg KG Clindamycin 1 Stunde präOP p.o. oder 15 mg/kg KG Clarithromycin p.o. 1 Stunde präOP oder 20 mg/kg KG Vancomycin i.v. über 1 Stunde

Bakteriämie bei Gingivitis

Voraussetzung einer Endokarditisentstehung ist die Keiminvasion in die Blutbahn. Bakteriämien entstehen bereits nach täglichen Verrichtungen, wie Zähneputzen in etwa 40 Prozent. Nach Benutzen von Mundwasser tritt in etwa 27 bis 50 Prozent und bei Zerkauen eines Minzbonbons in etwa 20 Prozent der Fälle eine Bakteriämie auf. Allerdings sind diese Bakteriämien in der Regel nur kurz anhaltend, in der Regel unter 15 Minuten und nur von einer geringen Bakteriendichte/ml Blut gefolgt. Bei einer Zahnextraktion ohne Gingivitis ist in zirka acht bis 34 Prozent, bei einer Zahnextraktion bei vorliegender Gingivitis in bis zu 90 Prozent mit einer Bakteriämie zu rechnen Eine Endokarditisprophylaxe wird generell bei zahnärztlichen Eingriffen empfohlen, die mit der Gefahr von Zahnfleischblutungen verbunden sind. Da das Risiko einer Bakteriämie und damit Endokarditisentstehung mit dem Ausmaß einer Gingivitis korreliert, ist die zahnärztliche Anleitung und Kontrolle einer sorgfältigen Zahnhygiene eine der wichtigsten präventiven Maßnahmen überhaupt!

Wichtige Änderungen der aktuellen Empfehlungen der Endokarditisprophylaxe im Vergleich zu früheren Richtlinien

1.) Die Antibiotikaprophylaxe erfolgt überwiegend oral und in der Regel nur noch mittels einer Einmalgabe mit dem Ziel der Verbesserung der Compliance und der Verhinderung von Resistenzen.

2.) Statt Penicillin wird allgemein Amoxicillin empfohlen. Der Grund ist die bessere Resorption sowie längere und gleichmäßigere Plasmaspiegel. In der Regel wird eine einmalige Amoxicillindosis von zwei Gramm eine Stunde vor einem medizinischen Eingriff als ausreichend angesehen

3.) Aktuell wird Clindamycin statt früher Erythromycin bei Penicillinallergie auf Grund der besseren Verträglichkeit und konstanterer Bioverfügbarkeit empfohlen.

Die angegebenen Dosierungsempfehlungen richten sich nach den Vorgaben der ADA (American Dental Association) sowie der DGZMK (Stand 2002, 2004)